Kontrola NFZ – Jakie są konsekwencje prawne dla kierownika placówki w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości podczas kontroli NFZ?
Jakie są cel kontroli NFZ?
Kontrole przeprowadzane przez Narodowy Fundusz Zdrowia mają na celu zweryfikowanie, czy podmiot leczniczy prawidłowo wykonuje obowiązki nałożone na niego w związku z realizacją umowy z Funduszem. Zasady przeprowadzenia tej kontroli określa ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Jakie są czynności pokontrolne? Czego możemy się spodziewać?
Po przeprowadzeniu czynności kontrolnych, kontrolerzy zamieszczają w wystąpieniu pokontrolnym ustalenia pokontrolne oraz określają sankcje, jakie zostały nałożone na podmiot leczniczy w wyniku stwierdzonych nieprawidłowości. Wystąpienie pokontrolne określa te sankcje zgodnie z postanowieniami kontraktu świadczeniodawcy z Funduszem, rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, a także z przepisami o refundacji. Oprócz nałożenia na podmiot kontrolowany kary umownej, w przypadku uznania, że świadczeniodawca otrzymał od Funduszu środki finansowe nienależnie, ustala się również obowiązek ich zwrotu wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych.
Kontrola nie wpływa zatem stricte na sytuację prawną kierownika placówki kontrolowanej, lecz na samą placówkę, którą może dotknąć konieczność zwrotu kosztów niezasadnego zdaniem Funduszu, rozliczenia świadczeń, a także zapłaty kary umownej za nienależyte realizowanie kontraktu z NFZ.
Nieprawidłowości stwierdzone podczas kontroli NFZ
W przypadku stwierdzenia przez kontrolujących nieprawidłowości, Fundusz może nałożyć na podmiot leczniczy kary umowne z powodu:
- nieprawidłowego obciążania pacjentów kosztami leków,
- utrudniania kontroli,
- pobierania nienależnych opłat od świadczeniobiorców,
- nieuzasadnionej odmowy udzielenia świadczenia,
- udzielania świadczeń niezgodnie z wymogami prawa lub przez osoby nieuprawnione,
- podania błędnych danych, na podstawie których Fundusz dokonał płatności lub ustalił ryczałt podstawowego system szpitalnego zabezpieczenia.
Ponadto, Fundusz może nałożyć karę na podmiot leczniczy, gdy ten nieprawidłowo prowadzi listy oczekujących i rejestrację pacjentów, nie spełnia obowiązków informacyjnych względem Funduszu, nieprawidłowo prowadzi dokumentację medyczną, czy też nie wykonuje zaleceń pokontrolnych. Co więcej, placówka medyczna może zostać ukarana również za brak podłączenia do systemu P1, o którym mowa w ustawie z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia.
Wysokość kary jest ustalana procentowo, a nałożone kary podlegają sumowaniu, z tym zastrzeżeniem, że łączna wysokość nałożonych kar nie może przekraczać 4% kwoty zobowiązania wynikającego z umowy dla okresu rozliczeniowego, którego dotyczyły naruszenia. Co do zasady, Fundusz wzywa świadczeniodawcę do zapłaty kary w terminie 14 dni od otrzymania przez kierownika podmiotu kontrolowanego wystąpienia pokontrolnego.
Oprócz kar umownych, Fundusz może zażądać od świadczeniodawcy zwrotu nienależnie pobranych środków finansowych w całości bądź w części. Zgodnie z treścią rozporządzenia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, kwota przekazanych nienależnie środków podlega zwrotowi w terminie 14 dni od otrzymania przez świadczeniodawcę wezwania Funduszu do ich zwrotu. W przypadku gdy obowiązek zwrotu środków finansowych wynika z zakwestionowania wykonanych świadczeń, podmiot jest zobligowany złożyć do NFZ korygujące dokumenty rozliczeniowe.
Jeśli podmiot kontrolowany nie dokona zwrotu środków finansowych zgodnie z wezwaniem, Fundusz potrąci te należności wraz z odsetkami ustawowymi, z bieżących faktur świadczeniodawcy rozliczających kontrakt. Podobnie stanie się w przypadku, gdy świadczeniodawcy bezskutecznie upłynie termin na zapłatę należności z tytułu nałożonych przez Fundusz kar umownych po przeprowadzonej kontroli – wówczas Fundusz również dokona potrącenia określonych w wezwaniu kwot.
Jeśli podmiot leczniczy nie zgadza się z decyzją Funduszu co do stwierdzonych nieprawidłowości lub wysokości nałożonej kary, kierownikowi podmiotu kontrolowanego przysługuje prawo zgłoszenia zastrzeżeń do wystąpienia pokontrolnego w terminie 14 dni od dnia jego doręczenia. Zastrzeżenia rozpatruje Prezes Funduszu, który decyduje o ich uwzględnieniu lub oddaleniu.
Jeśli Prezes NFZ nie uwzględni zastrzeżeń, świadczeniodawca może dochodzić swoich praw przed sądem cywilnym. Podmiot ma możliwość wniesienia powództwa o zapłatę należności już potrąconych przez Fundusz po przeprowadzonej kontroli. Ponadto, może on również wytoczyć powództwo obejmujące bezzasadność nałożonych po kontroli zobowiązań, co wymaga ich sądowego zabezpieczenia na czas trwania postępowania sądowego.
Jak pomagamy przy kontrolach?
W ramach NFZ Desk wspieramy naszych Klientów w zakresie:
- doradztwa prawnego w trakcie prowadzenia kontroli przez Fundusz,
- przygotowania pism w toku postępowania kontrolnego, w tym również pism odwoławczych,
- analizy dokumentacji kontrolnej, wsparcia merytorycznego i rekomendacji w zakresie dalszych działań podmiotu leczniczego w związku z kontrolą,
- reprezentowania klienta w postępowaniach sądowych przeciwko NFZ w związku z kontrolą.
Zobacz szczegółową listę naszych usług w tym obszarze – lista
Autorzy
Marta Woś
