Studium przypadku – nadwykonania świadczeń medycznych

Placówki medyczne, które mają zawarty kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia udzielają z roku na rok coraz więcej świadczeń. W konsekwencji dochodzi do przekroczenia limitu określonego w umowie z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Co powinna zrobić w takiej sytuacji placówka medyczna?

Czym są nadwykonania?

Nadwykonania to świadczenia udzielone przez placówkę medyczną ponad limit określony w umowie z NFZ. Powstają, gdy ilość  lub wartość wykonanych świadczeń przekracza zakontraktowany limit wynikający z umowy z NFZ. W konsekwencji, po stronie placówki medycznej powstaje problem, jak odzyskać wynagrodzenie za udzielone pacjentom świadczenia.

Należy zwrócić uwagę, iż ustawodawca przewidział możliwość wypłaty placówkom medycznym wynagrodzenia za udzielone pacjentom świadczenia ponad limit wskazany w umowie NFZ.

W przypadku nadwykonań kluczowe jest zrozumienie różnicy między  dwoma kategoriami świadczeń: świadczeniami limitowanymi i nielimitowanymi. To od tego rozróżnienia zależy strategia postępowania w przypadku nadwykonań. 

Do grupy świadczeń nielimitowanych zaliczają się głównie świadczenia udzielane na rzecz dzieci, osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, czy kobiet w ciąży. Fundusz regularnie komunikuje, że za te nadwykonania płaci w całości, co daje placówkom pewność finansowania w najbardziej krytycznych obszarach leczenia. Tym samym NFZ jest prawnie zobowiązany do sfinansowania wszystkich wykonanych usług, nawet jeśli przekraczają one wstępne założenia umowy.

Sytuacja jest bardziej skomplikowana w przypadku świadczeń limitowanych, które stanowią większość usług kontraktowanych przez NFZ. Tutaj zapłata za nadwykonania nie jest gwarantowana. Zapłata za te świadczenia jest zależna od:

• wyniku negocjacji między placówką a Funduszem..
• dostępności środków finansowych w danym oddziale NFZ. 
• pilności i niezbędności wykonania świadczeń. 

Ustawowa procedura

Pierwszym krokiem do dochodzenia należności jest złożenie do NFZ wniosku o wypłatę wynagrodzenia za udzielone świadczenia ponad limit określony w umowie

Ważne!

Wniosek świadczeniobiorcy powinien zostać złożony w terminie 6 miesięcy od dnia udzielenia świadczeń, jednak nie wcześniej niż po rozliczeniu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Co do zasady, Fundusz rozpatruje wniosek w terminie 30 dni od dnia jego otrzymania, jednak w szczególnych przypadkach termin może zostać wydłużony o kolejne 30 dni.

Ugoda z Narodowym Funduszem Zdrowia?

Po złożeniu wniosku może okazać się, że NFZ przedstawi propozycję zawarcia ugody w zakresie żądanych należności. W takiej sytuacji należy zweryfikować, jaka liczba świadczeń została przez NFZ uwzględniona oraz uznana za możliwą do rozliczenia.

Co do zasady NFZ może kwestionować zarówno sam obowiązek zapłaty, jak i zasadność rozliczenia poszczególnych świadczeń. Nie można jednak wykluczyć sytuacji, w której znaczna większość zgłoszonych świadczeń zostanie zaakceptowana do rozliczenia.

W takiej sytuacji, za zawarciem ugody może przemówić:

• szybsze uzyskanie części kwoty,
• uniknięcie kosztów związanych z procesem sądowym,
• lepsze relacje z Funduszem.

Pojawiają się również sytuacje, w której interes świadczeniodawcy sprzeciwia się zawarciu ugody, w szczególności ma to miejsce w takich sytuacjach jak:

• otrzymanie niższej kwoty, niż pierwotnie zakładano,
• zrzeczenie się dalszych roszczeń, co zamyka drogę sądowa,
• możliwość naruszenia dyscypliny finansów publicznych.

Co wtedy można zrobić?

Przygotowania do odzyskania środków w sądzie

Najlepszą obroną jest atak. W pierwszej kolejności placówka medyczna powinna zgromadzić i przygotować niezbędny materiał dowodowy, który będzie można złożyć w sądzie, a w szczególności:

• kompletną dokumentację medyczną pacjentów,
• wszystkie faktury VAT,
• korespondencję prowadzoną z NFZ .

Należy przy tym zadbać o spójność i rzetelność, ponieważ jakiekolwiek nieścisłości mogą zostać wykorzystane na niekorzyść placówki medycznej.

Droga Sądowa

Złożenie pozwu przeciwko NFZ to często jedynie wyjście, aby bronić swoich praw i odzyskać  należne wynagrodzenie. Należy przy tym zauważyć, że przygotowanie pozwu wymaga zgromadzenia odpowiedniego materiału dowodowego, co często jest możliwe jedynie przy pomocy profesjonalnego pełnomocnika.

Pomimo tego, że postępowanie sądowe może trwać stosunkowo długo oraz generować dodatkowe koszty związane z wniesieniem pozwu do sądu to jednak z naszej praktyki wynika, że znaczna część spraw dotyczących nadwykonań jest rozstrzygana na korzyść świadczeniodawców.

Przykład

W jednej z prowadzonych przez naszą Kancelarię spraw dotyczącej nadwykonań, udało się uzyskać korzystne dla Klienta rozstrzygnięcie i zwrot wynagrodzenia w wysokości 3,6 miliona złotych.

Zachęcamy do obserwowania naszego profilu na platformie LinkedIn, gdzie regularnie publikujemy eksperckie komentarze dla podmiotów leczniczych oraz przeczytania innych artykułów praktyki medycznej na naszej stronie.

Autorzy

Maciej Mrożewski