Jak odzyskać pieniądze za nadwykonania? 

Zapewne nie raz zdarzyło się w Twojej placówce medycznej, że liczba udzielonych świadczeń przekroczyła limity określone w umowie z Narodowym Funduszem Zdrowia. To sytuacja, w której dobro pacjenta i obowiązek niesienia pomocy stają naprzeciw finansowej rzeczywistości. Pojawia się podstawowe pytanie: czy NFZ zapłaci za te dodatkowe, ponadlimitowe świadczenia, zwane nadwykonaniami? Odpowiedź nie jest prosta i zależy od wielu czynników. W tym artykule przeprowadzimy Cię przez zawiłości przepisów, wskażemy terminy i podpowiemy, jakie kroki podjąć, aby skutecznie odzyskać należne środki. 

Spis treści: 

1. Czy NFZ ma obowiązek zapłaty za wszystkie nadwykonania? 
2. Świadczenia nielimitowane a limitowane 
3. Jak skutecznie ubiegać się o zapłatę za nadwykonania? Praktyczne kroki 
4. Spór z NFZ – co robić, gdy Fundusz odmawia zapłaty? 

Czy NFZ ma obowiązek zapłaty za wszystkie nadwykonania? 

Odpowiedź na to pytanie brzmi: i tak, i nie. Obowiązek zapłaty przez NFZ za świadczenia wykonane ponad limit kontraktowy jest zróżnicowany i zależy od rodzaju udzielanych usług. Podstawą prawną regulującą te kwestie jest ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z nią, ważne jest rozróżnienie na świadczenia nielimitowane i limitowane. To właśnie ta kwalifikacja decyduje o tym, czy Fundusz jest zobowiązany do pełnej zapłaty, czy też konieczne będą negocjacje. Pamiętajmy, że sam Kontrakt z NFZ nakłada na świadczeniodawcę szereg obowiązków, a precyzyjne ich realizowanie jest fundamentem do skutecznego dochodzenia roszczeń. 

Świadczenia nielimitowane a limitowane 

Zrozumienie różnicy między tymi dwoma kategoriami świadczeń jest absolutnie podstawowe dla każdego menedżera placówki medycznej. To od niej zależy strategia postępowania w przypadku nadwykonań. 

Świadczenia nielimitowane: Gwarancja pełnego finansowania  

Dobra wiadomość jest taka, że w przypadku świadczeń nielimitowanych NFZ jest prawnie zobowiązany do sfinansowania wszystkich wykonanych usług, nawet jeśli przekraczają one wstępne założenia umowy. Do tej grupy zaliczają się głównie świadczenia udzielane na rzecz dzieci, osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności czy kobiet w ciąży. Fundusz regularnie komunikuje, że za te nadwykonania płaci w całości, co daje placówkom pewność finansowania w najbardziej krytycznych obszarach leczenia. 

Świadczenia limitowane: Pole do negocjacji 

Sytuacja komplikuje się w przypadku świadczeń limitowanych, które stanowią większość usług kontraktowanych przez NFZ. Tutaj zapłata za nadwykonania nie jest gwarantowana. Decyzja Funduszu zależy od wielu czynników, takich jak: 

• Dostępność środków finansowych w danym oddziale NFZ. 
• Pilność i niezbędność wykonania świadczeń. 
• Wynik negocjacji między placówką a Funduszem. 

NFZ może zaproponować zapłatę po cenie nominalnej, ale często oferuje niższą stawkę w ramach ugody. To właśnie w tym obszarze najczęściej pojawiają się problemy, gdzie nawet drobne błędy formalne mogą stać się podstawą do zrzeczenia się roszczeń o nadwykonania. 

Jak skutecznie ubiegać się o zapłatę za nadwykonania? Praktyczne kroki 

Aby zwiększyć szanse na uzyskanie zapłaty, konieczne jest systematyczne i skrupulatne działanie. Kluczem jest profesjonalne przygotowanie i terminowe działanie. 

1. Dokumentacja to podstawa: Precyzja jest Twoim największym sprzymierzeńcem. Każde świadczenie musi być dokładnie zaraportowane, z poprawnymi kodami i kompletną dokumentacją medyczną. Jakiekolwiek nieścisłości mogą zostać wykorzystane przez NFZ jako pretekst do odmowy zapłaty. 
2. Formalny wniosek o rozliczenie: Nie wystarczy jedynie zaraportować nadwykonania w systemie. Niezbędne jest złożenie formalnego wniosku o ich sfinansowanie. W zależności od sytuacji może być konieczne przygotowanie aneksu do umowy lub propozycji ugody. 
3. Monitorowanie terminów: NFZ okresowo publikuje komunikaty dotyczące terminów rozliczeń nadwykonań. Przykładowo, płatności za świadczenia nielimitowane za rok 2024 miały zostać uregulowane do końca marca 2025 roku. 

Spór z NFZ – co robić, gdy Fundusz odmawia zapłaty? 

Brak zapłaty za nadwykonania może poważnie zachwiać płynnością finansową placówki. Na szczęście, negatywna decyzja Funduszu to nie koniec drogi. Prawo przewiduje ścieżkę odwoławczą. Świadczeniodawca ma prawo złożyć odwołanie od decyzji NFZ, przedstawiając szczegółowe uzasadnienie i dokumentację potwierdzającą zasadność roszczeń. Proces ten jest skomplikowany i wymaga precyzyjnej znajomości procedur. Jeśli postępowanie odwoławcze w ramach Funduszu nie przyniesie rezultatu, placówka może dochodzić swoich praw przed sądem cywilnym. 

Walka o zapłatę za nadwykonania to stały element rzeczywistości placówek medycznych w Polsce. Kluczem do sukcesu jest proaktywne i świadome działanie. 

• Rozróżniaj świadczenia: NFZ musi zapłacić za nadwykonania nielimitowane. W przypadku limitowanych – płatność jest przedmiotem negocjacji. 
• Dbaj o dokumentację: Precyzyjne raportowanie i kompletne zapisy medyczne to Twoja polisa ubezpieczeniowa. 
• Działaj formalnie: Składaj wnioski, przygotowuj aneksy i propozycje ugód. 
• Nie bój się odwołania: Masz prawo kwestionować decyzje NFZ i dochodzić swoich roszczeń na drodze sądowej. 

Zarządzanie kontraktem z NFZ wymaga nie tylko wiedzy medycznej, ale i biznesowej oraz prawnej. Jeśli proces rozliczania nadwykonań wydaje się zbyt skomplikowany, warto rozważyć skorzystanie z pomocy ekspertów.